●丸山ワクチンの治療を受けるための各種書類サンプル 治験承諾書 画像をクリックで拡大 治験承諾書は左の例を参考に、B5サイズで作成して下さい。 下のPDF書類をご利用のときは、B5サイズでプリントアウトして下さい。 A4用紙を利用されるときは、B5サイズに縮小または実物大としてプリントアウトしてください。 PDF書類はこちらからダウンロードできます。 359KB （Win：右クリックで「対象をファイルに保存」） （Mac：コントロールキー&クリックで「リンクをディスクにダウンロード」） SSM治験登録書（表） 画像をクリックで拡大 SSM投与前の病歴等に関するもので、担当医師あるいは主治医に記載をご依頼ください。 「SSM治験登録書」本紙は3枚綴りの複写形式で、1枚は記入した担当医師の控となっています。3枚綴りのうち、2枚が提出用ですのでダウンロードして利用されるときは「2部（同一のものを2枚、1枚はコピーでも結構です）」ご用意いただく必要があります。 プリントアウトしてご利用の際は、B5サイズ横でお願いします。 A4用紙を利用されるときは、B5サイズに縮小または実物大としてプリントアウトしてください。 PDF書類はこちらからダウンロードできます。 512KB （Win：右クリックで「対象をファイルに保存」） （Mac：コントロールキー&クリックで「リンクをディスクにダウンロード」） SSM治験登録書（裏） 画像をクリックで拡大 上記の登録書の裏面です。裏面は1枚のみのご提出で結構です。 A4用紙を利用されるときは、B5サイズに縮小または実物大としてプリントアウトしてください。 PDF書類はこちらからダウンロードできます。 152KB （Win：右クリックで「対象をファイルに保存」） （Mac：コントロールキー&クリックで「リンクをディスクにダウンロード」） 再診時の手続とSSM臨床成績経過書（再診時の申込手続に必要） 画像をクリックで拡大 再診時（2回目以降）のお申込には、毎回、担当医師が病状経過を記載したSSM臨床成績経過書の提出が必要となります。2回目以降の手続きについては、初回の説明会でご説明いたします。

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