各種書類について
●丸山ワクチンの治療を受けるための各種書類サンプル

治験承諾書
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治験承諾書は左の例を参考に、B5サイズで作成して下さい。
PDF書類をご利用のときは、B5サイズでプリントアウトして下さい。
A4用紙を利用されるときは、B5サイズに縮小 または、実物大としてプリントアウトしてください。

→PDF書類はこちらからダウンロードできます。 359KB
(Win:右クリックで「対象をファイルに保存」)
(Mac:コントロールキー&クリックで「リンクをディスクにダウンロード」)

SSM治験登録書(表)
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SSM投与前の病歴等に関するもので、担当医師あるいは主治医に記載をご依頼ください。
PDFをご利用のときは、B5サイズ横 でプリントアウトしてください。
A4用紙を利用されるときは、B5サイズに縮小 または、実物大としてプリントアウトしてください。

→PDF書類はこちらからダウンロードできます。 512KB
(Win:右クリックで「対象をファイルに保存」)
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SSM治験登録書(裏)
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上記のSSM治験登録書の裏面です。
A4用紙を利用されるときは、B5サイズに縮小または実物大としてプリントアウトしてください。

→PDF書類はこちらからダウンロードできます。 152KB
(Win:右クリックで「対象をファイルに保存」)
(Mac:コントロールキー&クリックで「リンクをディスクにダウンロード」)

再診時の手続とSSM臨床成績経過書(再診時の申込手続に必要)
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再診時(2回目以降)のお申込には、毎回、担当医師が病状経過を記載したSSM臨床成績経過書の提出が必要となります。2回目以降の手続きについては、初回の説明会でご説明いたします。
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